С введением медстрахования казахстанская медицина разделилась на два пакета услуг: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и пакет обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Пакет ГОБМП доступен каждому казахстанцу вне зависимости от его участия в системе медстрахования. Он включает в себя скорую помощь и услуги санитарной авиации, первичную медико-санитарную, экстренную стационарную и паллиативную помощь. Также в этот пакет входят амбулаторно-лекарственное обеспечение, консультативно-диагностическая, стационарозамещающая и плановая стационарная помощь при социально-значимых заболеваниях (туберкулез, ВИЧ, хронические вирусные гепатиты, злокачественные образования, психические расстройства, ДЦП и другие) и 25-ти основных хронических заболеваниях (артериальная гипертензия, болезни сердца и сосудов, астма, сахарный диабет, эпилепсия и другие). Также в рамках ГОБМП проводится медицинская реабилитация при туберкулезе.
В пакет ОСМС, который распространяется на тех, за кого поступают взносы в фонд медстрахования, входят все остальные услуги, включая профилактические осмотры, дорогостоящие диагностические и лабораторные услуги (в том числе МРТ, КТ, различные анализы по показаниям врача), амбулаторное лекарственное обеспечение состоящих на диспансерном учете, плановую стационарную помощь, медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение.
Лица, которые не работают, не имеют статуса безработного (для того, чтобы его получить, нужно встать на учет в центре занятости), и не являются индивидуальными предпринимателями, являются самозанятыми гражданами и должны ежемесячно перечислять единый совокупный платеж (1 МРП для жителей столицы, городов республиканского и областного значения и 0,5 МРП для жителей других населенных пунктов). Часть этого платежа идет в фонд медстрахования.
Это была общая информация, необходимая для понимания ситуации с оказанием медуслуг в целом. Для удобства далее мы публикуем информацию в виде вопросов, многие из которых были заданы председателями профкомов цехов, и ответов на них директора поликлиники № 1 Гульнар Есимсеит.
-Если человек не застрахован и его статус не определен, примут ли его в поликлинике?
-Участковый терапевт, врач общей практики такого пациента примут всегда. Но, если человек не состоит на учете с социально-значимым или основным хроническим заболеванием, лечение которых входит в пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, то пройти обследование на дорогостоящем оборудовании или получить консультацию профильных и узких специалистов он не сможет. Экстренная неотложная помощь, в том числе в стационаре, всем оказывается бесплатно.
-До конца 2019 года пациентам нередко приходилось самим оплачивать анализы и обследования. Очень часто с такой практикой сталкивались люди, которым необходимо сдавать анализы крови на гормоны. С введением страховой медицины пациенты также будут платить за анализы и обследования или они должны быть бесплатными?
-1 сентября 2019 года Карагандинская область вошла в пилотный проект по внедрению ОСМС. За четыре месяца прошлого года медучреждениями области, в частности, нашей поликлиникой, на бесплатное МРТ по показаниям врачей был направлен 741 человек. При этом я как руководитель поликлиники не ограничивала медицинских работников, а, наоборот, требовала, чтобы они направляли больных. Это дорогостоящее обследование, которое раньше было платным. Оно позволяет выявить онкологические заболевания и подозрения на них на ранних стадиях. Конечно, существует очередность, и для того, чтобы пройти МРТ, нужно подождать. Есть лабораторные исследования, которые тоже относятся к категории дорогостоящих, например, анализ на гормоны щитовидной железы. По показаниям граждане РК, имеющие статус застрахованного, будут получать их бесплатно.
-Влияют ли суммы отчислений на медицинское обслуживание?
-Статус каждого пациента обязательно проверяется в программе, и это создает некоторые сложности для поликлиник. Уплаченные суммы в программе мы не видим, и для нас это совсем неважно. Нам просто показывают, есть ли отчисления за предыдущие месяцы. У каждого гражданина на 1 апреля 2020 года должны быть платежи за предыдущие три месяца, то есть, в идеале, оплата должна производиться ежемесячно.
-Как быть тем, чей статус с начала года не определен?
-Если гражданин не был застрахован и за него не платил работодатель, либо он не работал и не имел статуса безработного, то он должен оплатить за предыдущие три месяца как самозанятый плательщик. Для этой категории граждан плата составляет 1 МРП или 2 651 тенге в месяц. Умножаем на 3, получается 7 953 тенге. Оплатить можно через банки второго уровня или в одной из медицинских организаций через кассу-24.
-Может ли застрахованный пациент получить бесплатное лечение в клинике имени Макажанова?
-Все государственные медицинские учреждения входят в реестр учреждений, оказывающих как гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, так и услуги из пакета обязательного социального медицинского страхования. Клиника имени Макажанова – государственное учреждение. Застрахованный пациент получает там все услуги бесплатно по направлению участкового врача и при наличии показаний.
-Можно ли будет бесплатно лечиться в частных клиниках?
-Те частные клиники, которые добровольно заключат договор с фондом обязательного социального медицинского страхования, предъявив для этого пакет необходимых документов, войдут в реестр. Есть довольно много частных медицинских организаций, который вошли в реестр и хотят работать по ОСМС. Фонд возмещает им стоимость оказанных медицинских услуг. Проверить, входит та или иная организация в реестр, можно самостоятельно на сайте фонда. У наших врачей также есть доступ к такой информации. Чтобы получить услугу в частной организации, нужно взять направление в поликлинике, к которой вы прикреплены.
-Можно ли по своему желанию выбрать медицинское учреждение для прохождения планового оперативного лечения?
-Портал «Бюро госпитализации» прозрачен. Врач выбирает учреждение вместе с пациентом. Но если, к примеру, имеется несколько равнозначных отделений в Карагандинской области, а пациент захотел лечиться в Нур-Султане, то нужно смотреть, на какие ближайшие даты там есть свободные места.
-Входят ли операции по замене суставов и операции на глазах в пакет ОСМС?
-Замена суставов входит, операции на глазах – нет, как и стоматологические услуги. Они предоставляются бесплатно только детям, инвалидам, пенсионерам и многодетным матерям. Это общемировая практика: офтальмология и стоматология в перечень страхового пакета или бесплатных услуг не входят.
-Если человек в течение года не обращался за медицинской помощью, вернут ли ему деньги, накопленные с ежемесячных взносов?
-Не вернут. Мы все отвечаем за всех, и накопления в фонде — общие.
-Действует ли страховка за пределами Республики Казахстан, и что делать казахстанским студентам, которые обучаются в других государствах?
-Страховка за пределами РК не действует. Если студент является гражданином РК и обучается за ее пределами, он должен предоставить в поликлинику справку, подтверждающую его обучение в иностранном вузе.
Ответы на другие вопросы, касающиеся системы медстрахования, мы опубликуем в последующих номерах газеты.
Директор поликлиники посоветовала всем самостоятельно проверить свой социальный статус во избежание ошибок. Сделать это можно несколькими способами: на портале EGOV или в ЦОН; в поликлинике через информационную систему; через телеграм-бот @SAQTANDYRYBOT.
С вопросами, жалобами и предложениями можно обращаться по телефонам: 1414 – единый контакт-центр; 1406 – контакт-центр фонда медстрахования; fms.kz – фонд медстрахования, раздел «Народный контроль».
Кира Щербакова